Inschrijven of wijzigingen doorgeven
Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Met dit formulier kunt u zich inschrijven bij Apotheek Hofdael. Als u uw huisarts laat weten dat u ons als apotheek heeft kan hij/zij eventuele recepten rechtstreeks naar ons sturen. U bent te allen tijde vrij om te kiezen van welke apotheek u gebruik wilt maken.
Wij vinden het belangrijk dat uw medicijngebruik streng bewaakt wordt. Daarvoor hebben we uw medicatiegegevens nodig. Deze kunt u bij uw huisarts vragen en inleveren bij één van onze apotheken.
De financiële en administratieve afhandeling regelen we rechtstreeks met uw verzekering. Om dit mogelijk te maken hebben we een aantal gegevens van u nodig. Deze worden in het onderstaande inschrijfformulier gevraagd. Uiteraard kunt u ook in één van de apotheken langskomen met een polisblad van uw verzekering om u in te schrijven.
Het inschrijven brengt geen verplichtingen met zich mee. De persoonlijke gegevens die u ons verstrekt, behandelen wij uiterst vertrouwelijk.